DATOS DEL JUGADOR
APELLIDOS/NOMBRE_______________________________________ANTIGUO ALUMNO______
DIRECCIÓN ACTUAL_________________________________________________________________
LOCALIDAD_____________________________
TELEFONO FIJO__________________________
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PROVINCIA_______________________________
TELEFONO MOVIL________________________ |
FECHA DE NACIMIENTO__________/___________________/________________________________
| FEDERADO (CUOTA 22 EUROS) |
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NO FEDERADO (CUOTA 15 EUROS) |
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| CATEGORÍAS |
ALEVÍN (00/99) |
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INFANTIL (98/97 |
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CADETE (96/95) |
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JUNIOR (94/93) |
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| PADRE, MADRE O TUTOR QUE ESTÁ INTERESADO EN PARTICIPAR EN BASKET FAMILY |
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Dirección de correo electrónico___________________________________________________________
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TITULAR DE LA CUENTA
APELLIDOS/NOMBRE________________________________________________________________
DIRECCIÓN ACTUAL_________________________________________________________________
LOCALIDAD_____________________________
N.I.F.____________________________________ |
PROVINCIA_______________________________
TELEFONO _______________________________ |
Autorizo el cobro de las mensualidades al Club de Baloncesto Villa de Valdemoro correspondiente a la cuota de la Escuela Deportiva de Baloncesto. |
DATOS BANCARIOS
BANCO / CAJA________________________________________________________________
Nº DE CUENTA
ENTIDAD:_ _ _ _ OFICINA:_ _ _ _ D.C. :_ _ Nº: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (20 DIGITOS)
DIRECCIÓN BANCO / CAJA:___________________________________________________
LOCALIDAD_______________________________ PROVINCIA________________________ |
NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA
Fdo:____________________________________________________
Valdemoro__________de_________________________2010
PABELLÓN DEPORTIVO JESÚS ESPAÑA (C/ NEPTUNO Nº 2. VALDEMORO .28340. MADRID. TFNO.-918935745
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